宁波市人民政府

行政复议决定书

甬政复〔2024〕133号

申请人：董某

被申请人：宁波市卫生健康委员会

第三人：宁波市某医院

申请人董某不服被申请人宁波市卫生健康委员会2024年3月14日作出的《答复书》，于2024年3月18日向本机关申请行政复议。本机关依法受理并进行了审理。经依法延长复议期限，本案现已审理终结。

申请人称：2020年2月29日下午，申请人送父亲董某和至第三人**院区急诊室诊疗。治疗过程中，第三人在没有医嘱、患方没有签署《急诊深静脉置管术知情同意书》的情况下，由不具备资质人员对患者实施深静脉置管术，且涂改隐匿相关记录，病历记录违反《病历书写基本规范》等。其中，病历涂改不规范、未实施深静脉置管术告知已做认定，不再复述。其它情况如下：1.被申请人2024年1月12日《答复书》称实施深静脉置管术（为有创诊疗操作）的医师是胡某聪，与《急诊护理单》第5页第2、3行签名的李某不一致，违反《病历书写基本规范》第二十二条相关规定；2.门诊病历中没有深静脉置管的医嘱，违反了《病历书写基本规范》第二十八条规定；3.《护理记录单》的第2页第7、9、11行有3次去甲肾上腺素用药记录，分别为2020年3月1日4:00、5:00、6:25，去甲肾上腺素用药医嘱记录为抢救病历最后一页2020年3月1日09:39,门诊病历第2页2020年3月2日14：10做出，医嘱记录和用药记录不一致；4.被申请人2024年3月14日作出的《答复书》采纳2020年2月28日的禁食记录，与病历记录记载的患者于2020年2月29日入院不符，记录缺失；5.被申请人2024年1月12日作出的《答复书》称由属地公安部门调阅观看确认后封存，被申请人未提供公安部门确认与封存的凭证。申请人在收到视频后即打开核对，当时即提出视频资料不包含深静脉置管术实施过程（《急诊护理记录》上的记录时间为2020年3月2日13:15医嘱予深静脉置管，病床位监控开始时间为2020年3月2日13:50）。综上，被申请人作出的《答复书》未依据病历记录的事实情况作出裁定，为此申请行政复议。

被申请人称：一、被申请人认定事实清楚。被申请人经调查，对患者实施深静脉置管术的操作医师胡某聪具备医师资格证书、医师执业证书以及深静脉穿刺置管术操作资质。《急诊护理记录单》是护士根据医嘱和病情对患者诊疗期间护理过程的客观记录，属于护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，应由护士本人签名。因此，实施深静脉置管术操作为胡某聪与《急诊护理记录单》签名为李某不一致并不冲突。二、被申请人对相关问题处置得当。被申请人查明胡某聪对患者行深静脉置管术操作后，未按《病历书写基本规范》第十五条规定及时记录诊疗措施。2023年12月22日，被申请人下发《整改意见书》，要求第三人进行整改。三、被申请人答复无不当之处。1.关于深静脉置管的医嘱问题。第三人**院区门诊系统医嘱界面显示，2020年3月2日12时59分，院方开具深静脉置管术医嘱；第三人**院区收费系统显示，13时12分患方完成缴费；2020年3月2日门诊病历资料显示，“治疗：气管插管收费……深静脉置管收费”。患者门诊病历中有深静脉置管相关医嘱，被申请人关于深静脉置管医嘱问题答复并无不当。2.关于去甲肾上腺素医嘱记录和用药记录不一致问题。《急诊护理记录单》记载有2020年3月1日四个时间点的去甲肾上腺素用药记录，具体为3：57、4：00、5：00、6：57。经查，该时段患者处于低血压休克急救状态，依靠微泵持续输注去甲肾上腺素以提升血压。医护人员根据血压监测情况调整输液速度，符合诊疗规范。去甲肾上腺素是抢救用药，一般需要微泵持续性输注。为保证用药及时性和治疗持续性，院方抢救车中备有该药品。患者于3时57分出现心电图改变和血压下降，医生根据当时病情，给予去甲肾上腺素治疗，护士先取抢救车备用药品给患者使用，之后医生在医嘱系统中开具所用药品，由患者家属付款领药后还回抢救车。因此，去甲肾上腺素医嘱记录和用药记录无不当之处。3.关于禁食记录问题。患者2020年2月28日和2020年2月29日两次入院就诊，就诊病历号均为0009***561，且根据患者病情，其治疗具有一定的连续性。2月28日抢救病历已载明“建议患者禁食”，故不存在记录缺少的情况。4.关于诊疗过程监控视频问题。患者诊疗过程相关监控视频经申请人向属地公安部门申请，由属地公安部门调阅观看确认后封存，确认与封存凭证应由公安部门提供。被申请人经调查，未发现院方删除置管过程监控情况。另据（2021）浙0212民初****号民事判决书，第三人提供了视频光盘等证据资料，该证据在审判过程中已经过原、被告质证确认后被法院采纳。因此，被申请人关于诊疗过程监控视频问题答复并无不当。综上，被申请人作出的《答复书》事实认定清楚，相关问题处置得当，答复内容无不当，请复议机关依法予以维持。

第三人称：一、申请人提出的深静脉置管术操作人员问题、深静脉置管的医嘱问题和视频问题，被申请人已经在2024年1月12日作出的《答复书》中予以答复，申请人对被申请人作出的再次答复申请行政复议属重复申请。二、第三人在2020年2月28日的门诊病历中，明确有禁食记录。三、第三人在2020年3月1日的病历中有关于肾上腺素的用药医嘱记录，关于护理记录中的数字书写不清晰问题，被申请人已责令第三人进行了整改。综上，申请人提出的复议请求没有事实和法律依据。

经审理查明：申请人董某系患者董某和儿子。董某和出生于 1941年3月30 日。2020年2月28日17时58分，患者因便血半天至第三人**院区急诊室就诊，诊断为“消化道出血，心功能不全，肺部感染。”第三人经会诊及抢救治疗后，建议患者禁食，进一步观察、住院。患者拒绝后返回家中。返家后解黑便数次，随后呼叫120于2020年2月29日1时51分被送至宁波市****医院急诊，诊断为“消化道出血、休克、贫血、心房颤动、心功能不全、肺部感染、肾功能异常”，经禁食、输液等治疗处理后，告知“留观，告病危”。后于2020年2月29日16时43分许由120转送至第三人**院区急诊内科就诊，至 2020年3月2日15时38分死亡，死亡原因为心跳呼吸骤停。由此引发医患纠纷。

2023年11月23日，申请人通过“浙江省民呼我为统一平台”向被申请人提出“检举控告”，标题为“李惠利**院区隐瞒医疗事故”，主要诉求如下：1.不能确定第三人**院区急诊室于2020年3月2日号对就诊患者董某和实施深静脉置管术的医务人员是否合资质；2.第三人未经患方签署《急诊深静脉置管术知情同意书》；３.处方医嘱记录里没有（发现）相关深静脉置管术医嘱，违反《病历书写规范》第二十八条规定；4.未按《静脉治疗护理技术规范》（WS/T433-2013）要求步骤进行操作并完整记录过程，治疗过程中多次导致患者室速后不治身亡；5.医嘱病历记录未按《病历书写规范》规定记录真实诊疗时间，置管护理记录时间点为13时15分，抢救开始时间13时24分，抢救使用插管告知书打印时间13时25分，深静脉置管告知书打印时间13时53分，病历书写时间14时10分；6.第三人伪造病历记录，删除了置管过程全部监控。2024年1月12日，被申请人经调查后作出《答复书》（以下简称《1月12日答复》）：1.行深静脉穿刺置管术操作的医师为胡某聪，具备医师资格证书、医师执业证书以及深静脉穿刺置管术操作资质；2.院方在对患者实施深静脉置管术时《知情同意书》无患方签字。被申请人已做出甬卫医罚〔2020〕001号行政处罚决定书，对其处以“警告并罚款人民币12000元”的处罚，并出具《监督意见书》责令其立即改正；3.根据医院门诊系统医嘱界面（截屏显示为：医生桌面－急诊医生－医院信息管理系统5.0）显示，2020年3月2日12时59分，院方开具深静脉置管术医嘱。院方收费系统显示，2020年3月2日13时12分患方完成缴费；4.申请人反映的“未按《静脉治疗护理技术规范》（WS/T433-2013）要求步骤进行操作并完整记录过程”“治疗过程中多次导致患者室速后不治身亡”等问题，属于专业诊疗，建议委托专业鉴定机构进行鉴定；5.病历资料显示，2020年3月2日13时15分院方完成患者深静脉置管术，13时25分患者出现室颤，院方予以抢救，13时53分院方打印《急诊深静脉置管术知情同意书》（患方未签名）。根据《病历书写基本规范》第十五条、第二十二条第（八）项规定，该记录时间符合规范；6.无证据表明患者董某和病历记录存在伪造情况。该诊疗过程相关监控视频经申请人申请，已由属地公安部门调阅观看确认后封存。在（2021）浙0212民初****号判决书的证据列表中，也包括了相关视频光盘以及院内调取的监控视频，以上证据在审判过程中已经过患方确认，不存在院方“删除了置管过程全部监控”的情况；7.告知申请人可根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条及《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》第二十四条规定，自主选择法定途径，妥善解决医疗纠纷。2024年1月20日，被申请人将《1月12日答复》邮寄送达给申请人。

2024年1月22日，申请人至被申请人处面访，表示对《1月12日答复》不认同，要求调查并解决。2024年1月23日，申请人在“浙江省民呼我为统一平台”向被申请人反映“某医院伪造病历”，主要诉求为：1.病历记录中关于深静脉置管术的唯一签名是李某，其执业资质为护士，如要认定是他人实施，需提供可信证据；2.病历资料里没有深静脉置管术的医嘱记录；3.没有医嘱和知情告知书实施相关治疗是否违反规定、是否属于无证治疗，被申请人有认定职责；4.病历记录中关于实施深静脉置管术的记载是否符合相关法规要求，被申请人有认定职责；5.在规定时间内如实补录病历符合规定，申请人予以认同。但相关法规要求补录必须如实记录就诊时间、医嘱时间、医嘱实施时间（精确到分钟）并由责任人签名，但病历中没有按此要求书写；6.病历中去甲（应为“去甲肾上腺素”）用药治疗记录有涂改，该涂改不符合病历书写规范；7.去甲用药治疗记录有三条，没有对应的医嘱记录，是违规治疗；8.入院即对患者禁食，禁食是医嘱，病历中无记载；9.深静脉置管视频被删除是事实，申请人在法院向派出所调取视频并提供给申请人时即已说明，视频起始时间为13：50分。申请人已获取法院转送的院方提供的完整病历，请依此认真核对，院方有底，我不再上传。2024年3月11日，被申请人作出《答复书》（以下简称《3月11日答复》），主要内容如下：1.关于给患者董某和行深静脉置管术操作的人员及其资质问题、“深静脉置管”医嘱问题及针对院方在知情同意书无患方签字情况下对患者实施深静脉置管术问题、“深静脉置管视频被删除”等问题，被申请人已在《1月12日答复》中作出答复；2.关于病历资料中对“深静脉置管术”的记录问题。经查，病历资料中《抢救记录》载明“13：24患者突发室速，随后转为室颤，予紧急床旁除颤，……气管插管机械通气，胸外心脏按压，予多巴胺针升血压，反复肾上腺素针静推……。参与抢救者：……等”。《急诊护理记录单》显示，自13时24 分至15时38分（抢救时段），共有30条记录，包含了精确到分钟的时间，生命体征，瞳孔、神志、病情变化，医嘱措施，执行情况，签名等内容，相关记录内容未违反《病历书写基本规范》要求；3.病历资料显示，门诊病历中记载了开具去甲肾上腺素的相关医嘱。2020年3月1日，门诊病历医嘱处方记录“去甲肾上腺素注射液1ml：2mg4支，用法：4支8mg微泵注射”；2020年3月2日上午和下午，门诊病历医嘱处方记录“去甲肾上腺素注射液1ml：2mg8支，用法：8支16mg微泵注射”各一次；4.《急诊护理记录单》第2页倒数第8行，“病情、护理措施、效果”栏处存在数字书写不清晰情况。院方存在病历书写不规范情形，被申请人已责令其整改；5.2020年2月28日22时29分门诊病历记录了“建议患者禁食，进一步观察、住院及静脉注射治疗……”，不存在内容缺失情形；6.无证据表明第三人在为患者实施深静脉置管操作过程中患者出现过两次“室速”；7.告知申请人可根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条及《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》第二十四条规定，自主选择法定途径，妥善解决医疗纠纷。申请人对被申请人作出的答复不服,向本机关申请行政复议。

另查明，一、2020年3月2日为患者董某和实施深静脉置管术的是胡某聪医师，为第三人**院区急诊科EICU医生，于2014年12月获得住院医师专业技术职称，2020年1月获得深静脉穿刺技术等医疗权限，具有执业医师资格证书、执业医师执业证书、专科医师培训证书。二、行政复议期间，被申请人提交了《关于诊疗过程监控视频相关情况的说明》和《补充说明》：2020年3月2日申请人与第三人发生医疗纠纷后，申请人向第三人**院区属地派出所报警，要求调取查阅第三人监控视频，在派出所工作人员的见证下确认提取保存，并作为证据资料提交法院由原被告进行质证。因当时医疗纠纷双方的争议焦点为第三人是否事先告知患方关于深静脉穿刺术的医疗风险等，故保存的监控视频主要为护士站医务人员与患者家属进行沟通的情形。第三人监控系统视频资料最长保留期限为90天，故其余未拷贝出的相关视频已被覆盖，客观上已无提供可能。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条关于病历资料及《电子病历应用管理规范（试行）》第三条关于电子病历的规定，手术录像、监控视频不属于电子病历范畴，提供监控视频不属于第三人的强制性义务。三、病历资料关于患者董某和发生室速的记录：《急诊护理单》2020年3月1日3时56分“病情、护理措施、效果”栏记录：患者睡眠中心电监护显示“室速”，立即予轻拍重喊患者，检查脉搏，报告医生，医嘱予复查心电图；2020年3月2日13时24分“病情、护理措施、效果”栏记录：患者出现“室速”，并严密观察病情变化。2020年3月1日04时26分抢救病历记录“会诊意见：…患者睡眠中出现室早二、三联律，短阵室速，叫醒后恢复房颤心律……”“诊断：1.室性早搏、短阵室速……”。后续病历资料中均有“诊断：……室性心动过速”；2020年3月2日14时10分门诊病历抢救记录（补记）：13时24分患者突发室速，随后转为室颤，予紧急床旁除颤，……气管插管机械通气，胸外心脏按压，予多巴胺针升血压，反复肾上腺素针静推……。参与抢救者：……等。四、自2020年4月起，申请人先后通过信访投诉、民事诉讼寻求解决医疗纠纷。主要情况如下：1.2020年4月14日，向被申请人反映第三人在治疗过程中存在未履行告知义务行为。被申请人于2020年4月22日向第三人制发《卫生监督意见书》，于2020年5月27日作出甬卫医罚〔2020〕***号《行政处罚决定书》，认定第三人“2020年3月2日在未取得患方书面签署《急诊深静脉置管术知情同意书》（替代方案、患者知情选择、患者签名、患者授权亲属签名、医生签名、签名日期等处均为空白）的情况下，对患者董某和实施了深静脉穿刺置管术，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条第一款规定”，责令第三人立即改正，处“警告并罚款人民币12000元”；2.2020年7 月，原告董某等3人向宁波市某区人民法院（以下简称“某区法院”）提起诉讼，申请医疗损害鉴定，诉请第三人承担医疗损害赔偿责任，后于2021年1月底撤诉。同年 3 月，原告董某等3人诉被告第三人侵害患者知情同意权。同年8月31日，某区法院作出（2021）浙 0212 民初 **** 号民事判决，认定：被告在案涉诊疗行为中未能尽到（急诊深静脉置管术）说明义务，侵犯了患者及其近亲属的知情同意权；对原告要求被告在微信公众号上发布认错道歉公告一个月及赔偿精神损害抚慰金 300000 元的诉请不予支持。遂判决驳回原告的诉讼请求；3.2023 年 11 月 15 日，某区法院立案受理原告董某等3人诉被告第三人医疗损害责任赔偿。2024年5月9日，某区法院作出（2023）浙 0212 民初*****号民事判决。判决书载明“本案于 2021年2月19日民诉前调立案后，原告提出医疗损害鉴定申请。因患方提出对鉴定材料‘2020年2月29日至2020年3月2日某医院急诊护理记录单’全部内容的真实性不予认可，终止鉴定；结合相关诊疗行为的连续性和患者的实际病情，原告现以被告的医务人员仅口头告知继续禁食但未作病历记载为由主张被告存在病历制作不规范的情形，依据不足，本院不予认定；被告的护理记录单中确实存在记录书写不规范的情形，虽然不属于法律规定的篡改、伪造病历资料的情形，但也一定程度上导致了案涉医疗损害无法鉴定的后果。综上分析所述，应当推定被告对患者董某和最终的死亡后果存在一定的医疗过错”。判决：被告宁波市医疗中心某医院赔偿原告董某等3人死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计 199322.80 元，驳回原告的其他诉讼请求；4.2023年12月22日，被申请人接申请人的信访投诉（2023年11月23日）后，向第三人作出《整改意见书》，针对第三人在2020年3月2日对患者董某和就诊期间实施深静脉置管术，未按《病历书写基本规范》要求记录诊疗措施，责令第三人立即整改；5.2024年1月26日,被申请人接申请人的信访投诉（2024年1月23日）后，向第三人作出《整改意见书》，对于患者董某和于2020年3月1日在第三人急诊内科就诊期间，《急诊护理记录单》第2页倒数第8行“病情、护理措施、效果”栏处存在“数字不清晰情况，未按《病历书写基本规范》要求进行修改”，责令第三人整改。

以上事实，由申请人提供的《1月12日答复》、《3月11日答复》、信访网页截屏、掌上法庭截屏页、入抢告知书、预防患者跌倒/坠床告知书、知情告知与报告书、患者董某和抢救病历及门诊病历资料、急诊气管插管和机械通气知情同意书、拒绝或放弃医学治疗告知书、急诊深静脉置管术知情同意书、心电图报告单、急诊护理记录单等；被申请人提供的申请人信访材料、《1月12日答复》《3月11日答复》及邮寄凭证、询问笔录3份、胡某聪医师相关资质证明、门诊系统医嘱界面截屏、患者董某和相关病历资料、急诊护理记录单、门诊收费发票、知情告知与报告书、预防患者跌倒／坠床告知书、民事起诉状及判决书、整改意见书（２份）、卫生监督意见书及甬卫医罚〔2020〕***号处罚决定书、调取的监控视频资料、关于诊疗过程监控视频情况的情况说明及补充说明等证据证明。

本机关认为：《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》第四条第二款规定，卫生行政部门负责指导、监督医疗机构做好医疗纠纷的预防与处置工作。第十三条第二款，患方对医疗机构的解答和处理不满意的，有权向卫生行政部门投诉。卫生行政部门受理投诉后，应当依照有关规定处理，并将处理结果及时告知当事人。

本案中，申请人作为患者亲属（儿子），对第三人的诊疗行为向被申请人投诉。综合其投诉内容，主要有二方面问题。一方面主要包括第三人给患者行深静脉置管术操作的人员及其资质、“深静脉置管”医嘱以及在知情同意书无患方签字情况下对患者实施深静脉置管术、深静脉置管视频被删除等问题。对该部分投诉内容，被申请人已在《1月12日答复》中作出答复，且已对存在问题分别作出整改意见书和行政处罚决定，被申请人在《3月11日答复》再次予以说明，无证据证明该部分答复存在不当之处。另一方面主要是对第三人的病历记录提出质疑。对该部分投诉内容，被申请人通过查阅病历资料，亦作出了具体解释和说明，并对核查属实的《急诊护理记录单》中数字书写不清晰的问题，专门制发了《整改意见书》，故被申请人所作答复亦无不当。

被申请人在两次答复中均明确告知申请人，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条和《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》第二十四条的规定，对于医疗纠纷，医患双方可以通过双方自愿协商、向医疗纠纷人民调解委员会申请调解、向卫生行政部门申请医疗事故争议处理、向人民法院提起诉讼等途径解决纠纷。在案证据也表明，申请人等也已就第三人医疗损害责任赔偿问题提起诉讼，受案法院也已作出一审判决。本案实质是医疗纠纷，故在人民法院已依法判决的情况下，申请人应客观看待、依法接受，第三人应当根据被申请人管理监督意见和人民法院的相关判决，改进提高医疗工作。

综上，对申请人的投诉事项，被申请人已依法履行调查处理职责，所作答复合法有据。申请人主张被申请人未依据事实作出裁定，缺乏事实和法律依据。鉴此，根据《中华人民共和国行政复议法》第六十八条规定，决定如下：

维持被申请人宁波市卫生健康委员会于2024年３月11日作出的《答复书》。

申请人如不服本决定，可在收到本行政复议决定书之日起15日内，依法向人民法院提起行政诉讼。

　　　　　　　　　　　　　　　　　2024年6月17日